CORTE DEI CONTI :CONDANNA MEDICO RESPONSABILITA’ ERARIALE-

 

 

 

S E N T E N Z A n. 368/2019 nel giudizio di responsabilità amministrativa 

La procura generale aveva chiesto la condanna di un medico per seguito di un episodio di malpractice sanitaria verificatosi il 6 novembre 2011 ed ascrivibile alla responsabilità del dott. M. Per l’esattezza, quel giorno, intorno alle ore 07:00, la sig.ra P., alla trentatreesima settimana di gravidanza, si recava presso il Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera perché affetta da persistenti dolori pelvici. Veniva così ricoverata presso l’Unità Operativa di Ginecologia ed Ostetricia e presa in carico dal dirigente medico di turno, il dott. M., con la diagnosi di “minaccia di parto prematuro” A causa della negligenza e dell’imperizia del convenuto, di indubbia gravità, la paziente avrebbe subito un’isterectomia totale, con un danno biologico pari al 25%, oltre ad un danno patrimoniale da riduzione della capacità reddituale, complessivamente liquidati in € 140.000,00; la morte del feto, di contro, non sarebbe ascrivibile ad alcuna responsabilità dei sanitaria

LE CONTESTAZIONI DELLA PROCURA ERARIALE

Procura erariale contesta al convenuto diversi profili di negligenza, imprudenza e/o imperizia. In particolare, il dott. M., a fronte di una diagnosi di ingresso di “minaccia di parto prematuro”, non avrebbe ordinato l’esecuzione immediata di una ecografia ostetrica approfondita, ma si sarebbe adoperato in tal senso soltanto alle ore 13:00, dopo aver preso visione dei valori ematici; in secondo luogo, pur avendo ordinato l’esame emocromocitometrico, definendolo “urgente”, non ne avrebbe sollecitato l’esecuzione, sicché il referto delle analisi, inviato alle 10:15, sarebbe stato esaminato soltanto alle 13:00; infine, a fronte di una sospetta “HELLP”, non avrebbe proceduto all’esecuzione immediata del taglio cesareo, ma avrebbe atteso l’arrivo del primario, il dott. Lucia. Il ritardo nell’esecuzione dell’ecografia e degli esami emocromocitometrici avrebbe impedito di diagnosticare tempestivamente la sindrome “HELLP”, che avrebbe a sua volta causato il distacco della placenta, la morte del feto e l’infarcimento dell’utero, con la conseguente necessità di procedere all’isterectomia totale. 15 Sotto il primo profilo, il convenuto ha dedotto d’aver proceduto ad un esame ecografico approfondito già al momento del ricovero della paziente, come si desumerebbe dall’annotazione riportata nella cartella clinica. La tesi non è condivisibile, in quanto non vi è la prova che la paziente sia stata effettivamente sottoposta ad un esame ecografico, già al momento del ricovero. Infatti, non solo non è stata in alcun modo reperita la relativa documentazione, ma non risulta nemmeno che sia stata compilata la scheda specifica da allegare alla cartella clinica, con tutte le annotazioni del caso, com’è accaduto invece per l’ecografia delle ore 13:00. L’unica prova dell’ecografia, che sarebbe stata eseguita all’atto del ricovero, in orario rimasto imprecisato, sarebbe dunque costituita dall’annotazione “BCF e MAF ecografici regolari” contenuta nella cartella clinica. Si tratta però di una prova del tutto insufficiente; inoltre, l’aggettivo “ecografici”, apposto in uno spazio ben più ristretto del normale sviluppo grafico del rigo, sembra più il frutto di una correzione posticcia, che non una veloce annotazione eseguita realmente nell’immediato. Non a caso, in difetto del referto o quantomeno della scheda dell’esame, tutti i consulenti medico – legali, ad eccezione di quello nominato dal convenuto, hanno concordemente escluso che al momento del ricovero sia stata effettivamente eseguita un’ecografia ostetrica approfondita. Sotto il secondo profilo, avente ad oggetto la mancata tempestiva 16 acquisizione degli esami, il difensore ha rilevato che il dott. M. ne aveva comunque effettuato tempestiva richiesta, qualificandoli come urgenti per permetterne l’esecuzione immediata, in quanto nei giorni festivi il laboratorio non era organizzato per garantire gli esami di routine. Il ritardo sarebbe ascrivibile, al più, alla disorganizzazione della struttura ospedaliera. Il ritardo rilevante sarebbe infatti ravvisabile non nella lettura degli esami, ma nella loro effettuazione. Non appena verificati gli esami, il M. si sarebbe attivato per il parto cesareo, avvertendo il primario che vi era una sospetta HELLP. Non a caso, in sede penale, la Procura avrebbe richiesto l’archiviazione del procedimento. Peraltro, la diagnosi di HELLP non sarebbe stata nemmeno certa, perché dei tre sintomi ne era presente solo uno (basse piastrine). Anche sotto questo profilo, le deduzioni difensive non appaiono condivisibili. E’ vero che, in quel periodo, il laboratorio analisi erogava le prestazioni per i pazienti interni, nei giorni festivi, soltanto qualora si trattasse di casi di “emergenza – urgenza” (v. attestazione del Direttore ff. dell’Azienda Ospedaliera in data 11.3.2019, all. 3 alla memoria difensiva), sicché può anche essere verosimile che il dott. M. abbia qualificato come urgenti gli esami richiesti per la sig.ra P., soltanto per poterne ottenere l’esecuzione in giornata. E’ anche vero, però, che a fronte di una diagnosi di “minaccia di parto prematuro” e della sintomatologia denunciata dalla degente, il professionista avrebbe avuto comunque il dovere di attivarsi con ragionevole 17 tempestività; pertanto, qualora egli avesse effettivamente qualificato le analisi come urgenti soltanto per superare la prassi domenicale ostativa del laboratorio, avrebbe commesso il grossolano errore di sottovalutare la gravità della situazione, sicché se da un lato nella sua condotta non sarebbe ravvisabile alcuna negligenza, dall’altro sarebbe certamente configurabile una grave imperizia. Inoltre, pur avendo richiesto delle analisi urgenti, il medico non ne ha sollecitato l’effettuazione, arrivando a prendere visione del referto soltanto alle ore 13:00. Anche sotto questo profilo, delle due l’una: o, pur consapevole dell’urgenza della situazione, non si è attivato con la dovuta tempestività, oppure, sottovalutando la gravità della situazione, ha commesso un errore grossolano di valutazione. A parere del difensore, il ritardo sarebbe ascrivibile alla disorganizzazione degli uffici; inoltre, il convenuto, quale medico di turno, sarebbe stato anche estremamente impegnato anche a fronteggiare le altre emergenze e, nello specifico, fra l’altro, a seguire altri tre parti avvenuti la stessa mattinata. Il ritardo degli operatori del laboratorio non giustifica la negligenza del dott. M. Delle altre incombenze e, segnatamente, dei tre parti avvenuti nella stessa mattinata, non vi è prova alcuna; in ogni caso, a fronte di una diagnosi di parto prematuro, non gli sarebbe stato certamente impossibile sollecitare telefonicamente le analisi, ovvero incaricare uno dei suoi collaboratori di contattare il laboratorio, nel lungo arco di tempo intercorso tra la conferma della diagnosi di ingresso (alle 18 08:00) e l’ora di lettura del referto (le 13:00). La condotta successiva dimostra come, in realtà, la gravità della situazione sia stata sottovalutata fin dall’inizio. A seguito della lettura delle analisi, il convenuto ha temuto che ricorresse una sindrome HELLP, com’è confermato dalla scheda di consenso informato sottoscritta dalla paziente e controfirmata da lui stesso. Nonostante il sospetto che ricorresse una sindrome di estrema gravità come l’HELLP, il dott. M. ha ingiustificatamente ritardato nel procedere all’esecuzione del parto cesareo, procrastinandolo per quasi due ore, dalle 13:00 alle 14:55. Secondo il difensore ed il consulente di parte, il convenuto non sarebbe intervenuto con immediatezza in quanto occorreva attendere che il quadro si stabilizzasse e che la paziente fosse in condizioni di sopportare meglio il taglio cesareo; inoltre, l’intervento sarebbe stato eseguito non appena disponibili il plasma fresco congelato e i globuli rossi in condizioni di maggiore sicurezza, in quanto, vista la situazione di anemia della gestante, eventuali perdite ematiche avrebbero potuto portare ad un esito infausto. Secondo l’impostazione difensiva, pertanto, il dott. M. sarebbe stato conscio della gravità della situazione, ma sarebbe stato costretto a procrastinare l’intervento, in attesa del plasma, per evitare maggiori rischi alla paziente. La tesi contrasta con le dichiarazioni rese dallo stesso convenuto innanzi al PM contabile, nella parte in cui chiarisce “di non essere 19 intervenuto lui direttamente ma di aver invocato e poi atteso l’arrivo del primario dott. Lucia, allo scopo di valutare al meglio il da farsi, non essendoci una specifica imminente necessità di operare un intervento di taglio cesareo rispetto alle evidenze riscontrate” (v. verb. di audizione del 5.9.2018, pag. 2). Appare evidente, pertanto, che il dott. M. aveva pesantemente sottovalutato la gravità della situazione e la necessità di intervenire con estrema urgenza, sicché aveva preferito rinviare l’intervento non in attesa della stabilizzazione della paziente e dell’arrivo del plasma congelato, ma perché riteneva che non vi fosse alcuna ragione per adoperarsi prima dell’arrivo del dott. Lucia. Peraltro, quanto alla richiesta del plasma, il convenuto non ha specificato da dove provenisse e per quali ragioni sarebbe stato necessario attendere quasi due ore; sul piano documentale, l’annotazione in cartella della richiesta del plasma non ne riporta l’orario esatto. Dalla ricostruzione della vicenda, emerge, pertanto, che il dott. M. ha gravemente sottovalutato la delicatezza della situazione fin dall’inizio; è questa la ragione, per la quale non ha proceduto con immediatezza ad un esame ecografico approfondito, non ha sollecitato le analisi (inviate alle 10:15), non si è affrettato a prenderne visione ed ha procrastinato l’intervento per quasi due ore. La condotta del convenuto è qualificabile come caratterizzata da colpa grave. Secondo la giurisprudenza contabile, la colpa grave del sanitario è 20 ravvisabile nell’errore inescusabile, che a sua volta è rinvenibile o nella mancata applicazione delle cognizioni generali e delle linee guida fondamentali attinenti alla professione, ovvero nella mancanza di prudenza o di diligenza, sicché “la condotta può essere valutata come gravemente colposa allorché il comportamento sia stato del tutto anomalo e inadeguato, tale, cioè, da costituire una devianza macroscopica dai canoni di diligenza e perizia tecnica e da collocarsi in posizione di sostanziale estraneità rispetto al più elementare modello di attività volta alla realizzazione degli interessi cui gli operatori pubblici sono preposti. Insomma, per configurare ipotesi di responsabilità a carico del medico, non basta che il comportamento sia stato riprovevole in quanto non rispondente perfettamente alle regole della scienza e dell’esperienza, ma (…) si deve accertare che si siano verificati errori non scusabili per la loro grossolanità o l’assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione, ovvero ogni altra imprudenza che dimostri superficialità e disinteresse per i beni primari affidati alle cure di prestatori d’opera” (Sez. II App., sent. n. 60172014; ex plurimis, v. altresì Sez. Giur. Calabria, sent. n. 93/2017). Nel caso in esame, la colpa è di indiscutibile gravità, sia perché non si può trascurare una paziente ricoverata con la diagnosi di “minaccia di parto prematuro” per un arco temporale così ampio (dalle 08:10 alle 13:00), sia perché non è ammissibile che, a fronte di una sospetta “HELLP”, l’intervento venga differito per quasi due ore. Pertanto, non si tratta di una condotta semplicemente “non 21 rispondente perfettamente alle regole della scienza e dell’esperienza”, come quella caratterizzata da culpa levis, ma di una serie di errori indubbiamente non scusabili “per la loro grossolanità o l’assenza delle cognizioni fondamentali attinenti alla professione”. Alla grave imperizia del dott. M. è causalmente riconducibile l’intero danno sofferto dalla paziente. Com’è noto, secondo la Suprema Corte, in materia di responsabilità civile (e, di conseguenza, amministrativo – contabile), “al criterio della certezza degli effetti della condotta si può sostituire, nella ricerca del nesso di causalità tra la condotta del professionista e l’evento dannoso, quello della probabilità di tali effetti e dell’idoneità della condotta a produrli”, sicché “il rapporto causale sussiste anche quando l’opera del professionista, se correttamente e prontamente svolta, avrebbe avuto non già la certezza, bensì serie ed apprezzabili probabilità di successo”. In altri termini, “il rapporto causale può e deve essere riconosciuto anche quando si possa fondatamente ritenere che l’adempimento dell’obbligazione (ad opera del sanitario), ove correttamente e tempestivamente intervenuto, avrebbe influito sulla situazione … in termini non necessariamente d’assoluta certezza, ma anche solo di ragionevole probabilità”. “In particolare e con riguardo alla sussistenza del nesso di causalità fra l’evento dannoso e la condotta colpevole (omissiva o commissiva) del medico, ove il ricorso alle nozioni di patologia medica e medicina legale non possa fornire un grado di certezza assoluta, la ricorrenza del suddetto rapporto di causalità non può essere esclusa in base al 22 mero rilievo di margini di relatività, a fronte di un serio e ragionevole criterio di probabilità scientifica, specie qualora manchi la prova della preesistenza, concomitanza o sopravvenienza di altri fattori determinanti” (Cass., sent. n. 4400 del 4.3.2004; in termini non dissimili, si cfr. anche l’articolata sent. della Sez. III della Cass. n. 7997 del 18.4.2005, nonché Cassazione a Sezioni Unite, sent. n. 576/2008, Cass. n. 975/2009, Cass. n. 16123/2010 e Cass. n. 6275/2012; v., altresì, Sez. Giur. Calabria, sent. n. 93/2017). Pertanto, un’archiviazione intervenuta in sede penale può non avere alcun rilievo ai fini civili e amministrativo – contabili, attesi i diversi criteri di ricostruzione e di valutazione del nesso di causalità. Nel caso in esame, la perdita dell’utero è ascrivibile alla sindrome “HELLP”, che aveva provocato il distacco intempestivo e quasi totale della placenta, con un grosso coagulo retro placentare e, di conseguenza, la morte del feto, con apoplessia utero – placentare, nonché l’infarcimento dell’utero; ne conseguiva l’atonia uterina, che determinava ulteriori perdite ematiche e la necessità di procedere all’isterectomia totale. E’ evidente, con altissima ragionevole probabilità scientifica, che non sarebbe mai stato necessario procedere all’isterectomia, qualora la patologia fosse stata diagnosticata tempestivamente subito dopo il ricovero (avvenuto alle 0810), invece che dopo diverse ore (alle 13:00), nonché qualora il taglio cesareo fosse stato eseguito nell’immediato, invece che dopo quasi due ore (alle 14:55). Gli elementi di valutazione desumibili dalla documentazione agli atti e 23 dalle diverse relazioni medico – legali acquisite dalla Procura erariale, anche se letti alla luce delle controdeduzioni del consulente tecnico di parte, rendono sostanzialmente superflua l’effettuazione di un’apposita consulenza tecnica d’ufficio, in quanto consentono di ricostruire in maniera completa la sequenza logico – cronologica degli eventi e di individuare con precisione le responsabilità del convenuto. Il danno dev’essere determinato in complessivi € 140.000,00, pari all’importo versato in via transattiva dall’Azienda Ospedaliera in favore della parte danneggiata (v. deliberazione del Commissario del Commissario straordinario n. omissis del omissis, in atti), concretamente erogato con mandato di pagamento n. omissis del omissis. Si ritiene che la condotta del dott. M. abbia assunto efficacia determinante nella produzione dell’evento dannoso. Non si reputa, pertanto, di dovere rideterminare la somma in virtù dell’esercizio del potere riduttivo, sia per la sequela di errori inescusabili che ne hanno caratterizzato la condotta, sia per l’amplissimo arco temporale in cui egli non ha provveduto a monitorare adeguatamente la paziente

La corte di Conti Calabrese afferma la responsabilita’ erariale del medico :

Si ritiene che la condotta del dott. M. abbia assunto efficacia determinante nella produzione dell’evento dannoso. Non si reputa, pertanto, di dovere rideterminare la somma in virtù dell’esercizio del potere riduttivo, sia per la sequela di errori inescusabili che ne hanno caratterizzato la condotta, sia per l’amplissimo arco temporale in cui egli non ha provveduto a monitorare adeguatamente la paziente, sollecitando la consegna dei risultati delle analisi. Non è nemmeno possibile ipotizzare l’attribuzione di una quota di responsabilità al personale del laboratorio analisi, in quanto, a fronte di una qualificazione di urgenza verosimilmente formale, come ipotizzato in comparsa, esso ha proceduto ad eseguire gli accertamenti già prima delle 10:15, quando le ha inviate in reparto; di contro, il dott. M. non ne ha mai sollecitato la trasmissione e ne ha 24 preso visione, in tutta calma, solo intorno alle 13:00. Ne consegue che il convenuto dovrà essere condannato al risarcimento dell’intero danno arrecato

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